20160720 - 溫箱B女離奇墮地 報告靠估:誤觸開關 重開工作窗廣華拒交代誰負責

標題:溫箱B女離奇墮地 報告靠估:誤觸開關 重開工作窗廣華拒交代誰負責
報章:蘋果日報
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廣華醫院初生女嬰離奇從溫箱墮地事故,院方成立跨部門專家小組調查8星期後,昨日公佈結果,僅指出最有可能的肇事原因,是病房護士用遮光布覆蓋溫箱時,誤觸溫箱工作窗開關,令本已關妥的工作窗再打開,讓女嬰墮地。但醫院是否知悉誰人誤觸開關、有否追究責任誰屬,院方多番以警方正在調查為由拒絕交代。

事發在5月6日,當時24日大的女嬰徐塏錡,留醫新生嬰兒特別護理部期間突然哭喊,一名護士安撫在溫箱內的塏錡後,將她放回溫箱;15分鐘後,兩名護士在房內交更時,聽到異常聲響及塏錡哭聲,始發現塏錡已跌倒地上,該溫箱一個工作窗沒有關上。

稱無關妥工作窗可能低
廣華醫院行政總監屈銘伸昨聯同專家小組主席孫天𥧌召開記者會交代事件。孫表示,塏錡因為有呼吸道病徵,故溫箱病床須稍為升高,讓塏錡躺着時頭高腳低,頭部與工作窗成水平,讓呼吸更順暢。
他指出,溫箱共有4個工作窗,每個窗口闊17厘米、高15厘米;而塏錡的肩寬約15厘米,認為塏錡能夠穿過工作窗離開溫箱。但他認為,若工作窗關好,嬰兒不可能透過用力拍打或腳踢而打開工作窗;而調查發現肇事溫箱沒有損壞,故認為塏錡「自行離開溫箱」的可能極低。
報告又指出,溫箱工作窗若沒關妥,窗門會明顯打開,故護士誤以為關妥窗門就離開的可能同樣甚低。報告歸納最大可能,是有人在關妥工作窗後,在為溫箱蓋上遮光布時,誤觸工作窗開關。孫表示,由於遮光布會覆蓋工作窗,故窗口在此時打開,醫護難以察覺,故因而肇事可能最大。

公院醫生:少見同類事件
報告又提到,事發時病房內有3名護士,一名正在塏錡所處溫箱附近照顧另一嬰兒,另兩名在房內交更;同房另有一名女士在餵哺嬰兒。據了解,該名女士說沒看到事發經過,涉事病房亦沒有閉路電視。
屈銘伸表示,塏錡現時情況穩定,但仍然需要留醫,院方重視事件,已向徐氏夫婦交代報告內容。不過他多次被問及誰人誤觸開關、醫院有否追究責任誰屬,全部避而不答。
瑪麗醫院兒科顧問醫生何學工直指「做(醫生)咁多年,好少見呢類事件」,因為護士經常須以遮光布覆蓋溫箱,難以犯錯。護協主席李國麟認為,若真有護士如此犯錯,「同教學標準係好有分歧」。有兒科護士認為,在放置遮光布時誤觸開關掣極少機會發生,因為護士會反覆檢查溫箱是否關妥才離開,但同意若工作窗打開,嬰兒有可能跌出溫箱。

父母斥調查報告兒戲
廣華醫院昨公佈調查報告後,墮地女嬰父母徐氏夫婦表明不接受調查結果。徐生質疑初生女嬰是否有能力用腳撐身體出保溫箱;徐太則指事發前後皆曾到病房,都未見到醫院稱用以覆蓋溫箱、讓嬰兒在較暗下休息的溫箱布,因此完全不能接受調查結果,更斥調查報告兒戲。

促院方定期做磁力共振
墮地女嬰徐塏錡父親徐先生就院方報告提出質疑,「一個初生嬰兒要用腳撐幾耐先會墮地?做唔做到?」他又指,塏錡用腳撐期間不可能完全沒有哭鬧,但一直沒有護士前往觀察其狀況,因此他們不接受院方的調查報告,「覺得好兒戲,以為有真相,接受唔到查咗8星期都只係一啲猜測」。
徐太亦表示,保溫箱工作窗口只有17厘米,而塏錡肩膀有15厘米,「只差兩厘米,手抱BB出嚟都難」。徐太透露塏錡現時情況穩定,他們明日會和主診醫生商討塏錡何時出院,亦冀院方可定期為塏錡作磁力共振檢查腦內血塊的情況。至於約4,000元的院方賬單,徐氏夫婦指二人會視乎塏錡情況,再與家人商討是否繳交費用。
協助徐氏夫婦的立法會議員馮檢基促廣華再調查,並交代有沒有人需要為事件負責。他指院方在公佈調查結果前曾與徐氏夫婦見面,馮引述院方表示,事件是否涉及人為疏忽等問題已交由警方作刑事調查,因此報告並未提及。馮表明不滿安排,因警方調查後若發現事件不涉及刑事責任,便不會有進一步行動。

「升床」可助嬰兒呼吸
專家小組報告指出,因女嬰徐塏錡有呼吸道病徵,所以溫箱特別需要「升床」,但同時讓塏錡頭部與溫箱成水平線,令她有機會挪動身體,跌出未關好的溫箱。有公院兒科醫生表示,升床做法甚為普遍,好處是讓氣促的嬰兒能順暢地呼吸,只要工作窗關好,不應該發生意外。

倡覆查工作窗是否關上
瑪麗醫院兒科顧問醫生何學工表示,若新生嬰兒因為氣促、經常嘔奶,或因手術後腦壓偏高,在溫箱留醫時床位會稍為升高,讓腦壓下降、呼吸更為暢順。升床多由當值護士決定,一般而言,為了讓嬰兒能夠挪動身軀,會用摺叠好的毛巾墊高嬰兒腳部。
他稱只要溫箱工作窗沒有打開,即使嬰兒如何活動,「就算踢到窗、頭撼玻璃都唔應該會有事」;但若工作窗未關好,初生嬰兒有足夠活動能力,挪動身體而跌出溫箱。護士協會主席李國麟認為升床與否是醫療決定,不能因個別事件而定論此做法有問題。
負責調查的專家小組主席孫天𥧌表示,雖然今次屬個別事件,但醫管局將提出4項建議,包括日後護士在完成嬰兒護理程序後,必須覆查工作窗是否關上;如溫箱內有擺放睡墊,應避免升至與工作窗成水平線,減低嬰兒跌出溫箱風險。何學工稱,瑪麗醫院有數個溫箱與肇事的型號相同,會提醒醫護人員遵守新指引。



標題:廣華稱溫箱誤開B女撐腳墮地 不談責任 父母斥調查僅猜測 醫局照用25同款溫箱
報章:明報
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廣華醫院今年5月有24日大的女嬰徐塏錡被發現離奇從保溫箱墮地,其父母報警。院方昨公布專家小組調查結果,推測較大可能是護士以遮光布覆蓋溫箱時誤觸開關掣令工作窗打開,再加上牀墊被調高、女嬰腳撐毛巾,令其頭部靠向工作窗,最終墮地。報告並無討論護士忘記關窗人為錯誤的可能,院方強調不提人為責任是避免與警方調查有衝突,醫管局現有25個同款溫箱會照用。女嬰父母表明不接受院方解釋,批評院方調查8周的結果只得猜測,沒有真相。病人組織質疑上述溫箱在疏忽下使用可致嚴重後果,若可代替便應停用。

3名護士沒停職
調查女嬰墮地的廣華醫院專家小組主席孫天峯指出,約400平方呎的涉事育嬰病室當日有7名嬰兒,包括涉事女嬰,並有3名護士,其中二人正交更,另有一名家長在照顧孩子。院方指出,3名註冊護士至少有兩年資歷,現沒有停職。

兩大可能:溫箱沒關好 誤觸開關
孫指出,涉事溫箱無損壞,以成人力度難以從溫箱內推開關好的工作窗,「BB自行踢開機會很低」,估計女嬰墮地有兩大可能,其一是護士沒關好窗,但該款溫箱設計容易上鎖,「關一半不關一半幾困難」;另一可能是「不覺意」誤觸開關掣,護士會為溫箱蓋布「遮光」,可能會碰到開門掣,「但(遮光布)擋住了便看不到」。

孫又稱,要另符3個條件才致墮地,包括牀墊調高使嬰兒頭部與工作窗在同一水平;嬰兒身下有毛巾卷令她「撐撐下轉身」,令頭部更近窗;再加上工作窗寬度大於嬰兒肩寬,使其有空間滑出(見圖)。他指出,院方已發指引及通知其他有同款溫箱的醫院改善上述問題,避免同類事件發生。

廣華致歉 指人為問題警查
報告並無提及護士忘記關工作窗的可能,廣華醫院行政總監屈銘伸多次重申,人為問題已由警方跟進,並再向女嬰家屬致歉。孫亦指出,小組調查方向是「某程度當所有事正常運作」,希望及早公布讓其他醫院改善,他說,任何人為因素,包括故意打開門或隱瞞真相等都是「嚴重問題」,由警方刑事調查。警方昨回覆,案件列作「求警調查」,由油尖警區刑事調查隊第十隊跟進,無交代調查進展。

女嬰父親徐先生表示不接受報告,批評調查結果只得猜測,反問如女嬰腳撐多久才墮地,質疑其間何以無人發現。已參選立法會選舉的民協立法會議員馮檢基亦質疑報告的「夢幻式結論」是洗脫院方可能存在的問題,而無人需要負責。律師林健文稱,警方一旦稱不涉刑事,有可能無法令事件水落石出。

病人組織促停用涉事溫箱
香港病人政策連線主席林志釉認為,今次反映溫箱有缺陷,如有人疏忽可致嚴重意外,應考慮加圍欄或設安全網等,否則便應在有代替的情况下停用涉事款式溫箱。該組織其後發聲明,指《侵害人身罪條例》第27條訂明,對所看管兒童虐待或忽略可被監禁10年。

涉事日製溫箱易開關夠靜 廣華不裝安全鎖
今次在廣華醫院引致女嬰墮地的保溫箱由日本生產商Atom生產,醫管局於2014年引入,瑪麗及聯合等醫院現正使用,數量共25個。被問及應否更改溫箱設計,調查有關事故的專家小組主席孫天峯強調,不同型號溫箱有其利弊,涉事溫箱勝在開關時安靜,不打擾嬰兒睡覺;廣華行政總監屈銘伸亦指,此溫箱賣點之一是「易開易關」,已向廠商報告事件,但未必考慮加裝安全鎖。

房內母親哺乳 難裝天眼
至於應否在育嬰病室加裝閉路電視,屈指出,醫院鼓勵於嬰兒照顧病房餵母乳,基於私隱,難以安裝閉路電視,但會再作檢討。

屈銘伸表示,全球各地類似案例「5隻手指數得晒」,同意事件屬罕見。孫天峯指出,外國曾有嬰兒從溫箱墮地事故,最近一次是本月在美國紐約的醫院發生,同樣是嬰兒經工作窗口墮地;此外美國食品及藥物管理局(FDA)曾分別報告1994、2008及2012年的案例,其中94年的案例疑與門鎖失靈有關,2012年案例從工作窗墮地的嬰兒本身要用肺部輔助儀器,牀位是「頭低腳高」。

另外,資料顯示伊利沙伯醫院於2007年亦有同類意外,當時一周大的男嬰墮地,溫箱一個窗口打開,幸男嬰沒受傷。



標題:廣華:鋪遮光布誤開溫箱窗 女嬰墮地
報章:星島日報
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廣華醫院五月初有一名住院初生廿四日大女嬰徐塏錡從離地逾一米高保溫箱墮地,院方專家小組完成調查,估計最大可能是護士在溫箱鋪上遮光布時,誤觸溫箱工作窗開關掣,意外令窗口打開,女嬰用腳撐後頭部轉近窗口再墮地,沒提及任何人須負責。女嬰父母拒接受「兒戲」報告結果,質疑女嬰無法自行撐箱墮地。

小組主席孫天峯醫生昨公布,估計最大可能是有護士在溫箱鋪上遮光布時,不慎觸碰開關掣令溫箱側邊的工作窗打開;因女嬰有呼吸道問題,溫箱的牀被調整至「頭高腳低」助呼吸,令女嬰頭部與溫箱工作窗位置成水平,下身被毛巾墊高,身旁擺放毛巾布卷,有機會令她撐腳改變身體方向,令頭部接近直徑十五厘米乘十七厘米的工作窗後墮地,而其膊頭闊度為十五厘米。

廣華醫院行政總監屈銘伸指,當時在場的三位護士仍在該病房工作,報告未提及有人犯錯或須負責,待警方完成刑事調查後,院方才跟進責任問題。事後檢查發現女嬰顱內輕微出血,院方未來會為她提供跟進支援。本港最少三所公院使用此溫箱共廿五個,院方已發出安全警示提醒,包括:如蓋上温箱布,須確保工作窗不被遮蔽,並避免令嬰兒與窗口處於同一水平。

女嬰父母不滿報告結果,「調查進行了八星期,本身以為會得到真相,怎料結果只是猜測」,形容報告「兒戲」,並質疑「如果塏錡自己撐到跌下,要撐多久?為何現場護士不察覺?撐得這麼厲害可能會哭,為何無人查看?」其母更質疑,自女兒從深切治療部調到嬰兒特別護理病房後,從未看過溫箱上蓋有任何布,有關猜測難以服眾;加上女兒肩膊與工作窗直徑相若,從窗口抱出來亦困難,質疑女兒自行跌出來的可能性極低。

立法會議員馮檢基及律師林健文指,院方調查剔除所有人為可能性,警方調查則集中是否涉刑事成分,當中還有人為疏忽、失德等可能性。