20180320 - 「小予恩」調查報告 指個別醫護經驗不足

標題:「小予恩」調查報告 指個別醫護經驗不足
報章:星島日報
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  去年十二月在瑪麗醫院接受肝腸脗合手術後,一度昏迷及心跳停頓的一歲女嬰「小予恩」,家屬質疑院方未有及時急救,致予恩腦部受損。瑪麗醫院昨公布調查結果,指醫護團隊與病人家屬的溝通欠佳,個別醫護人員對識別病人情況經驗不足,又慣性及過分依賴儀器監察病人情況,沒有立即檢查予恩是否沒有心跳,但未能確定予恩情況突然轉差的原因。瑪麗醫院行政總監陸志聰表示,會加強培訓,並就事故感到難過及致歉。予恩父親對報告未有交代延誤急救問題,表示失望。

  小予恩的父親質疑瑪麗醫院或涉及醫療失誤,曾向特首林鄭月娥請願。瑪麗醫院昨公布調查結果,調查小組指出,醫護團隊曾於手術前為病人預留兒童深切治療部牀位,其後基於臨牀考慮決定在手術後入住小兒外科病房。小組諮詢本地及海外專家意見,認為以病人當時的臨牀情況,並非必須接受深切治療,有關安排可以接受,並無偏離國際慣常做法,但認為醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳。

  至於予恩在入住小兒外科病房後一小時情況突然轉差,小組指出個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足,且慣性及過分依賴儀器監察病人情況。調查報告未能確定予恩情況突然轉差的原因,但排除了藥物錯誤、空氣栓塞、導管或其位置引致的問題、心律不正等情況的可能性。

  調查小組向瑪麗醫院作出多項建議,包括醫護人員在面對危急臨牀情況時,應揚聲求助,又鼓勵以團隊模式處理情況轉差的病人,而且醫護人員必須注意,親身檢查病人身體狀況,與使用儀器量度和監察病人維生指數同樣重要;又強調醫護要檢討及加強病人同意書的溝通程序。至於病房管理人員,亦應制訂措施定期檢視支援及培訓的需要。

  瑪麗醫院接納調查小組報告,表示會落實改善措施,包括檢討有關病房的人手編制及培訓安排,並按既定人事程序跟進個案。瑪麗醫院行政總監陸志聰昨表示,在治療過程中,為予恩及其家人帶來不愉快及憂慮而致歉,又指個別醫護人員經驗不足,加上倚賴儀器,有護士誤以為只是儀器故障,沒有立即檢查予恩是否沒有心跳,忽略了檢查病人;又承認與家屬溝通不足。至於是否涉及人為疏忽,他指另有小組檢視有何醫護人員需要負責,院方會全力醫治予恩。

  予恩的父親昨表示,不滿意報告未有提及醫護人員在予恩情況突然惡化下,只顧更換儀器而不是立即施行急救,認為涉及延誤治療,導致予恩腦部缺氧受損。他說,報告披露不完整,又指當初手術後未有送往兒童深切治療,認為對照顧及監察病況都不太理想。不過予恩父親坦言,現時沒有精力追究瑪麗醫院,先集中精力照顧予恩。

  予恩父親本月初在社交網站專頁提到予恩出現肝硬化,膽紅素高,腹水嚴重,更出現腦抽筋。他昨表示,予恩的病況稍為好轉,膽紅素由之前二百回落至近日一百四十六,「予恩是靠自己!」他說,在藥物控制下,腦抽筋情況同樣減少,由每一至兩分鐘一次,減少至兩至三小時一次。不過血指數低有貧血,剛開始服用中藥,期望外界都為予恩加油。