20181027 - BB麻醉 公院打多九倍K仔

標題:BB麻醉 公院打多九倍K仔
報章:蘋果日報
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公立醫院事故停不了。醫院管理局最新一期《風險通報》揭露多宗醫療事故,包括一名17個月大男嬰進行鎮靜麻醉時,獲錯誤處方多出9倍俗稱「K仔」的氨胺酮麻醉藥,男嬰一度因血氧下跌險送命,急送兒科深切治療部,幸最終獲救。

《風險通報》公佈10宗重要風險事件的呈報,其中9宗為藥物事件及1宗錯誤辨識病人身份事件。有一名17個月大男嬰因腎積水問題及腎盂、輸尿管受阻,入院檢查腎臟。他進行鎮靜麻醉期間,曾採用多種麻醉藥無效,醫生B「口頭」要求醫生A注射氨胺酮麻醉,惟醫生A搞錯麻醉藥物濃度,錯誤注射250毫克藥物,比原計劃注射的25毫克,劑量多出9倍。

送深切治療部搶救
男嬰因血含氧量下跌要接受氧氣治療,醫生B發現出錯即終止麻醉程序,將男嬰送往兒科深切治療部搶救。男嬰最終恢復清醒未有出現併發症。香港醫院藥劑師學會會長崔俊明表示,嬰兒接受過量麻醉藥可引起心律不齊、血壓下降及呼吸受抑制,嚴重可影響心臟及威脅性命,他認為「劑量比原本多出9倍」屬較多超標,不容忽視,上述出錯反映醫生對藥物安全意識不足。

今年第二季另有4宗醫療風險警示事件。有病人因跌倒致右膝受傷,入院進行固定膝部手術,院方在手術期間、術後翌日曾進行X光檢查,也無發現遺漏了手術相關的金屬碎片,直至術後6日由另一醫生進行X光檢查才揭發傷口有異物。

第二宗為有病人因腎受損及無尿症,入院檢查發現兩邊尿道有結石,計劃插尿喉放尿,其中右邊成功插喉,左邊要安排放射科醫生進行「經皮腎造口手術」幫助排尿。但程序涉多個出錯,包括病房醫護無為正確位置標記,其後放射技師及放射科醫生核對資料時「睇漏眼」,錯誤在病人右邊身穿刺,直至超聲波檢查才發現。另外兩宗事故涉兩名住院病人自殺。